Nivåstruktureringsplan

Nivåstruktureringsplan för handkirurgisk verksamhet i Sverige

Sammanfattning av plan, om handkirurgisk verksamhet i relation till närliggande specialiteter, antagen vid Svensk Handkirurgisk Förenings årsmöte 07-11-19 och godkänd av Svensk Ortopedisk Förening december 2007.

Handkirurgklinik

Nerver 

  • plexusskador
  • Skador på stora nervstammarna i under- och överarm
  • Skador i handflata och fingrar av särskild svårighetsgrad
  • Rekonstruktion efter perifer nervskada
  • Nervkompression vid oklara fall
  • Komplikationer/resttillstånd efter dekompressionskirurgi

Böjsenskador

  • Inom Zon I-II
  • I kombination med nerv-/kärlskada och/eller huddefekt på alla nivåer
  • Rekonstruktion på alla nivåer

Sträcksenskador

  • Av särskild svårighetsgrad (ex PIPledsnivå)
  • Rekonstruktion på alla nivåer

Skelett/leder

  • Multipla dislocerade frakturer
  • Svårbehandlade intraartikulära frakturer
  • Karpala ligamentskador/luxationer
  • Rekonstruktiv skelett- och ledkirurgi

Hud

  • Större defekter
  • Mindre defekter med lambåbehov
  • Djupa handbrännskador

Reumatoid artrit

  • Omfattande volara tenosynovektomier
  • Knapphåls- och svanhalsdeformiteter
  • Stora grepprekonstruktioner inklusive artroplastiker

Infektioner

  • Oklara och/eller svårbehandlade infektioner i mjuk/hård vävnad
  • Kroniska infektioner  

Dupuytrens kontraktur

  • "Svåra" fall
  • Många fingrar engagerade
  • Recidiv

Tumörer

  • Maligna tumörer
  • Jättecellstumör
  • Oklara tumörer (i samråd med ort klin)

Ortoped- och kirurgklinik

Nerver

  • Isolerad digitalnervskada finger
  • Klara nervkompressioner exempelvis CTS 

Böjsenskador

  • Isolerade skador proximalt om senskide-området

Skelett/leder

  • Isolerade metakarpal-/falangfrakturer
  • Ligamentskada tumme
  • Handleds- och fingerartrodeser
  • Mjukdelsartroplastik tumbas

Hud

  • Begränsade defekter
  • Enklare ärrkorrektioner

Reumatoid artrit

  • Enstaka volara tenosynovektomier
  • Dorsala tenosynovektomier
  • Synovektomi leder
  • Artrodeser
  • Artroplastik (om speciell kompetens finns)

Infektioner

  • Purulenta tendovaginiter
  • Purulenta artriter

Dupuytrens kontraktur

  • Okomplicerade fall

Tumörer

  • Ledganglion
  • Senskideganglion
  • Pyogena granulom
  • Mucösa cystor
  • Benigna mindre tumörer 

Svensk Handkirurgisk Förenings förslag till nivåstrukturering inom handkirurgin i Sverige

Historik

Efter konstituering av Svensk Handkirurgisk Förening (SHF) 1973 tillsattes redan året efter en kommitté (Carstam, Mattsson, Sälgeback) med uppgift att utarbeta riktlinjer för handkirurgisk verksamhet i relation till närliggande specialiteter (kirurgi, ortopedi, plastikkirurgi). SHF antog kommitténs förslag vid årsmötet 1975 och detta tillfördes i oförändrat skick som bilaga till Statens Offentliga Utredningar (SOU 1978:72) boken Regionsjukvården och dess huvudbilaga 2 - kirurgi.
Denna första nivåstrukturering blev föremål för omarbetning av Svensk Handkirurgisk Förenings styrelse 1989 (Lindström, Engkvist, Lundborg, Nylander, Nachemson) och det omarbetade förslaget godkändes på föreningens årsmöte i Stockholm 1989.
På grund av framförallt den medicinska utvecklingen reviderade föreningen nivåstruktureringsplanen, vilken sedemera godkändes av Svensk Ortopedisk Förening (SOF) 1996/1997. Ånyo har planen reviderats och antagits vis SHF:s styrelsemöte november 2007 och godkänts av SOF december 2007.

Allmänt

Handkirurgisk specialistverksamhet är idag organiserad inom alla sju sjukvårdsregionerna. En förutsättning för nedanstående förslag är samarbete mellan varje regions olika sjukhus och regionkliniken för handkirurgi.

En andra förutsättning är att respektive ortoped/kirurg vid läns- eller länsdelssjukhus har sidoutbildning i handkirurgi. Målsättningen för de handkirurgiska regionklinikerna är i detta avseende att ge så många som möjligt av ovanstående kirurgkategorier denna sidoutbildning.

Om specialister i handkirurgi har tjänst utanför regionsjukhusen eller i privat regi, bör lokala överenskommelser om fördelning komma till stånd mellan vederbörande handkirurgisk regionklinik (Malmö - Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala, Örebro, Umeå) och vederbörande specialist.

Senskador

Alla böjsenskador i handledsregion och hand är fall för specialistenheten såväl vad beträffar akutingrepp som sekundär rekonstruktion.

Isolerade sträcksenskador på underarm, handrygg, eller över fingrarnas DIP leder och ytterfalanger bör kunna handläggas på det lokala sjukhuset. Sträcksenskador på fingrarnas grundfalanger, över PIP lederna samt på mellanfalangsnivå representerar en mycket högre svårighetsgrad och bör tas om hand av specialistenheten särskilt om substansdefekt föreligger. Omfattande sträcksenskador samt sekundära sträcksen- rekonstruktioner är fall för specialistenheten.

Nervskador

Skador på de stora nervstammarna (medianus, ulnaris, radialis, musculocutaneus) inom arm och hand är fall för specialistenheten. Suturering av digitalnervskador bör kunna ske på det lokala sjukhuset.

Sekundära rekonstruktioner efter nervskada tillhör specialistenheten. Detta innefattar behövliga sekundära åtgärder (sekundär nervsutur, nervtransplantation, sentransfererering) efter trauma och vid cerebral pares. En särställning intar här proximala nervskador i samband med förlossning eller efter trauma samt traumatiska lesioner på halsryggsnivå. Här inbegripes också manifesta tetraplegitillstånd. På grund av dessa skadors kvantitativt ringa omfattning och deras kvalitativt höga svårighetsgrad har Svensk Handkirurgisk Förening överenskommit om att rekommenera centralisering av denna kirurgiska vård.

Nervkompressioner

De vanligast förekommande tillstånden såsom karpaltunnelsyndrom och kompression av ulnarisnerven på armbågs- och/eller handledsnivå bör kunna handläggas på det lokala sjukhuset. Vid oklarheter bör specialistenheten konsulteras. Detsamma gäller vid postoperativt kvarstående eller senare recidiverande besvär.

Endoskopisk operationsteknik innehåller moment av ökad risk och kräver extra skicklighet. Sådana ingrepp bör därför utföras av specialister tränade i tekniken.

Övriga, i regel mer svårdiagnosticerade tillstånd av nervkompression i arm och hand är fall för specialistenheten.

Hud - Brännskador

Täckning av begränsade huddefekter med fria transplantat bör kunna utföras lokalt. Detsamma gäller enkla ärrkorrektioner och mindre lokala hudplastiker som t ex Z-plastik. Större hudlesioner, hudskador med viabilitetsproblem och huddefekter i kombination med djupare skador är i regel fall för specialistenheten. Detsamma gäller de flesta sekundära rekonstruktiva ingrepp där stjälkad eller fri, vaskulariserad lambå kan behövas.

Brännskador av som mest 2:a graden bör kunna handläggas lokalt. 3:e gradsskador kan vara gränsfall, men vid större utbredning i handen är de fall för specialistenheten. Stora brännskador omhändertas ju vid de plastikkirurgiska regionklinikerna, varvid samarbete mellan plastikkirurg och handkirurg förutsättes ske.

Skador på Ben - Leder

Handskelettets frakturer och ligamentskador kan i de flesta fall behandlas lokalt.

Undantag utgör handledsluxationer och karpala ligamentskador i primärt och sekundärt skede. Dessa kräver idag som regel artroskopisk undersökning/behandling och denna åtgärd får betraktas i sin helhet som en uppgift för specialistkliniken.

Fall med multipla frakturer, dislocerade intraartikulära frakturer och instabila falangfrakturer kan vara fall för specialistenheten.

Vid behov av sekundäringrepp (osteotomi, pseudartrosoperation, ledrekonstruktion med eller utan implantat) samt bedömning av invetererade fall kan det vara lämpligt att konsultera specialistenheten.

På indikationen osteoartros bör enstaka fingerledsartrodeser inkl tummens MCP och CMC led kunna utföras lokalt liksom tumbasartroplastiker med mjukdelsinterposition. Handledsartrodes med bentransplantation intar en mellanställning. Eventuell endoproteskirurgi bör tillhöra specialistenheten.

Beträffande reumatoid artrit se särskild rubrik.

Omfattande handskador - Amputationer

Omfattande handskador med kombinerade skador på senor, nerver, skelett och hud skall remitteras till specialistenhet i akut skede.

Vid totala eller subtotala amputationer kan i gynnsamma fall replantation/revaskularisering utföras. Detta ingrepp sker med mikrokirurgisk teknik och kräver utöver det tekniska i alla avseenden specialistklinikens resurser. Vid dessa skador bör omedelbar kontakt tagas med specialistkliniken för diskussion beträffande indikation för mikrokirurgi samt transportsätt.

Högtrycksinjektioner

Denna typ av skada medför i allmänhet så omfattande mjukdelskomplikationer att de akut bör remitteras till specialistenheten.

Infektioner

Akut behandling av paronykier, panaritier och purulenta tendovaginiter och artriter bör kunna ske på det lokala sjukhuset. Om förloppet blir ovanligt långdraget eller kompliceras med t ex utveckling av osteit bör kontakt tagas med specialistkliniken. Detta gäller givetvis också om mera oklara tillstånd av infektion. Reumatoid artrit

De vanligaste ingreppen av typ handledssynovektomi med eller utan ulnaresektion, dorsal tenosynovektomi, armbågssynovektomi med kaput radiiresektion samt fingerledsartrodes inkl tummens båda yttre leder bör kunna utföras lokalt.

Däremot bör volara flexortenosynovektomier, större grepprekonstruktioner och omfattande sentransfereringar utföras på specialistkliniken. Artroplastik MCP II - V med eller utan implantat kan utgöra gränsfall liksom handledsartrodes.

Dupuytrens kontraktur

Primäroperation vid Dupuytrens kontraktur bör kunna utföras lokalt med undantag för enstaka mycket avancerade kontrakturer i såväl MCP som PIP led. I fall av uttalade PIP ledskontrakturer och vid recidiv bör remiss till specialistkliniken övervägas.

Handmissbildningar

Praktiskt taget samtliga handmissbildningar skall remitteras till specialistenheten. Undantag kan t ex vara ett löst hängande extrafinger.

Tumörer

Handledsganglier såväl volart som dorsalt samt senskideganglier bör kunna opereras lokalt liksom t ex epitelcystor.

Tumörfall bör tas om hand vid handkirurgisk klinik i samråd med ortopedonkologisk specialistkliniken.

Kontakt med specialistenheten

De rekommendationer som ovan givits är avsedda som riktlinjer för handkirurgisk verksamhet såväl lokalt som vid den regionala specialistenheten. Strikta generella regler är omöjliga att fastställa och det kommer alltid att förekomma gränsfall utöver de ovan exemplifierade. Därför rekommenderas vid behov telefonkontakt mellan jourhavande ortoped/kirurg lokalt och specialistenheten för att från fall till fall gemensamt diskutera/ bestämma den fortsatta behandlingsgången i såväl akuta som elektiva situtationer.

Malmö den 20 december 2007                                       Uppsala den 20 december 2007

Sven Abrahamsson                                                         Olof Nilsson
Ordf. Svensk Handkirurgisk Förening                              Ordf. Svensk Ortopedisk Förening